Il paziente fragile e complesso con (anche) scompenso cardiaco, dopo la dimissione dall'evento acuto, molto frequentemente ha necessità di essere supportato anche a domicilio.

Il medico di medicina generale non può essere lasciato solo con un malato che ha necessità plurispecialistiche cliniche, psicologiche, strumentali, riabilitative, nutrizionali e infermieristiche.

Occorre un vero e proprio "team scompenso" a casa del paziente che lo monitori, stabilizzi e che consolidi il cosiddetto compenso, cioè equilibrio, cardiopolmonare, metabolico, fisico e psichico.

Occorre secondo la nostra esperienza una vera e propria squadra ben coordinata, organizzata, multidisciplinare che svolga un'azione clinica e anche educazionale completa ed efficace che oltre ad anticipare le complicanze e a riabilitare fornisca le competenze per l'auto-gestione al paziente e ai caregivers.

In particolare la squadra dello scompenso comprende:
• il cardiologo, che oltre a visitare può eseguire a casa del paziente l'ECG, l'ecocolorDoppler o i monitoraggi delle 24-48 ore dell'ECG e della pressione
• ⁠il fisiatra
• ⁠il fisioterapista
• ⁠l'infermiere
• ⁠lo psicologo/psicoterapeuta
• ⁠il nutrizionista
• ⁠il tutto coordinato dall'internista